Zásadní "Rozhodnutí" soudu: Všeobecná zdravotní pojišťovna bude hradit léčbu onkologického onemocnění, kterou pacientce zamítla

Ing. Zdeněk Rozehnal

Senát Městského soudu v Praze, v čele se soudkyní Vierou Horčicovou, vydal 10.ledna 2018 průlomové Rozhodnutí, které otevřelo možnost pacientům - klientům zdravotních pojišťoven -  úspěšně žádat zdravotní pojišťovny o proplacení dosud nehrazené léčby.

Základ problému

Ve sporu šlo o výklad paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení umožňuje žádat o úhradu léků nebo léčiv, které jsou jinak pojišťovnou nehrazené. Žalovanou stranou zde byla Všeobecná zdravotní pojišťovna, která zamítla žadatelce uhradit speciální onkologickou léčbu.

Rozhodnutí soudu

Senát Městského soudu v Praze se zastal žalobkyně a rozhodnutí VZP o nehrazení nutných léčiv zrušil s tím, že při novém rozhodování je VZP vázána právním názorem soudu. 

Předmětná kauza

Žalobkyně měla v průběhu těhotenství diagnostikován karcinom prsu. Léčba byla zahájena standardně hrazenými přípravky, přičemž soud konstatoval - bez patřičného léčebného efektu.

V březnu 2017 byl žalobkyni proveden chirurgický výkon, dále byla až do porodu z důvodu probíhajícího těhotenství ponechána bez onkologické terapie. V dubnu porodila zdravé dítě, ale krátce na to - v květnu bylo diagnostikováno značné zhoršení zdravotního stavu.

Pacientka následně požadovala léčbu, která v té době nespadala do pojišťovnou hrazené péče a její úhrada byla ze strany VZP zamítnuta.

Argumentace zdravotní pojišťovny

Pojišťovna argumentovala ustanovením výše uvedeným paragrafem 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který pojišťovně jiný, než zvolený postup neumožňuje.

„Zákon říká, že mimořádná úhrada je možná jenom v jedinečných případech, pokud neexistuje žádná jiná možnost pro pojištěnce"

Pozor! Toto ustanovení není spojeno s termínem léčby nejlepší. Samozřejmě lze namítnout, že využitím lepšího léčivého přípravku, by to mohla být možná nejlepší léčba. Paragraf 16 pracuje pouze s pojmem jediné možné léčby. A v daném případě se opravdu o jedinou možnou léčbu nejedná.

Obhájkyně VZP prohlásila: "Pokud bychom ve správním řízení pacientce požadované přiznali, tak bychom šli nad rámec zákona a jiné pojištěnce bychom tak mohli ochudit. My v každém případě musíme postupovat stejně. Vždy se musíme podívat, jestli byly podmínky paragrafu 16 naplněny nebo nikoliv.

V předmětném případě pojištěnkyně již dříve využívala farmakoterapii v kombinaci léčivých přípravků a v této léčbě může nadále pokračovat. Jako rovněž i další pojištěnkyně VZP, které také, bohužel, mají karcinom prsu a přesně tuto dvojkombinaci užívají. Je to standard léčby a to nejen v České republice“, s tím, že navrhla zamítnutí žaloby.

Názor soudu - léčba měla být uhrazena

S názorem VZP se však soudci neztotožnili a žalobě postižené ženy vyhověli. Rozhodnutí soudu je do jisté míry průlomové, neboť dosud se soudy výkladem tohoto ustanovení nezabývaly. Systém zdravotního pojištění je zákonem nastaven tak, že pro vymezení rozsahu hrazených zdravotních služeb využívá kritérií účelné terapeutické intervence, které je kombinací účinnosti a nákladové efektivity.

Zjednodušeně řečeno, pacient nemá nárok na lék nejúčinnější, ale na lék s co nejvyšším účinkem, který je pro systém zdravotního pojištění ještě ufinancovatelný

TO JE REALITA LÉKAŘSKÉ PÉČE ZDARMA

živná půda pro korupci a úplatkářství

Ustanovení paragrafu 16 je tedy výjimkou z tohoto pravidla a musí být dle účelu a smyslu zákona vykládáno spíše extenzivně právě proto, že slouží jako jediná možnost v situacích, kdy proplácená léčba nebo lék s ohledem na výjimečnou a specifickou situaci pacienta je nedostatečná, a to i s ohledem na variabilitu případů, které život přináší.

Soud se zásadně neztotožňuje s výkladem ustanovení paragrafu 16, jak jej zaujala zdravotní pojišťovna, která pod pojem jediné možnosti z hlediska zdravotního stavu podřazuje pouze situaci, kdy pojištěnec nemůže využít žádnou jinou hrazenou léčbu, a to ať již z důvodu, že pro danou nemoc žádný hrazený přípravek neexistuje či z důvodu nesnášenlivé reakce.

Výklad tohoto pojmu tak, jak je podáván stranou žalovanou by ve svém důsledku při současném stavu medicínského poznání způsobil faktickou nepoužitelnost institutu výjimečně hrazené péče, neboť pravděpodobnost neexistence hrazené farmakoterapie pro rozpoznaná a léčitelná onemocnění či nemožnost její aplikace z důvodu nesnášenlivosti je velice malá.

Při hodnocení splnění podmínek stanovených v paragrafu 16, odst. 1 nelze tedy postupovat restriktivně, ale je nutné při posuzování výjimečnosti daného případu u každé žádosti o úhradu nehrazeného léčivého přípravku zvažovat všechny okolnosti zdravotního stavu žadatele, což žalovaná strana, ale neučinila...

Lék, který žalobkyně požadovala, prokazatelně podle studie vede k prodloužení života, a to významnému prodloužení života při této diagnóze. Výjimečnost případu tedy soud spatřuje ve skutečnosti, že žalobkyně nemohla být onkologicky léčena po dobu těhotenství, po tuto dobu právě kvůli těhotenství nemohla být léčena tedy stejně intenzivně, jako jiné pacientky s totožnou diagnózou, ve stejné fázi onemocnění. Soud je toho názoru, že ustanovení paragrafu 16 je v zákoně určeno právě pro řešení výjimečných a specifických situací, v jaké se nacházela rovněž žalobkyně a pro kterou bylo podání požadovaného přípravku z hlediska jejího zdravotního stavu jedinou možností, jak nahradit dobu po kterou nemohla být onkologicky léčena vůbec, tj. ani přípravkem hrazeným, přípravkem účinnějším.

Podle názoru soudu tedy zdravotní stav žalobkyně, posuzováno podle všech okolností, odůvodňoval použití paragrafu 16 odst. 1. Léčba jí měla být pojišťovnou uhrazena a proto soud

obě rozhodnutí zdravotní pojišťovny jako nezákonné zrušil s tím, že pojišťovna je v dalším řízení vázána právním názorem soudu“,

zdůvodnila rozhodnutí soudu předsedkyně senátu Viera Horčicová.

„Lék, kterého se soudní jednání týkalo, VZP klientce uhradí bez ohledu na výsledek soudu – od 1. února 2018 má totiž již od Státního ústavu pro kontrolu léčiv stanovenou úhradu a nebude ho tedy nutné platit výjimečným způsobem na žádost podle paragrafu 16.

Pokud jde o reakci na toto Rozhodnutí soudu, VZP počká na písemné vyhotovení rozsudku. Teprve po jeho podrobnější analýze bude možné rozhodnout, zda budeme využívat nějaký opravný prostředek, nebo ne. (Proti rozhodnutí může VZP podat kasační žalobu k Nejvyššímu správnímu soudu). Na přístupu k posuzování žádostí podle paragrafu 16 zatím VZP nic nemění. Až obdržíme písemný rozsudek, právníci ho podrobně analyzují a od toho se pak bude odvíjet další postup“, sdělil mluvčí VZP Oldřich Tichý.

V závěru je vhodné napsat:

• zbytečně umírají lidé, přestože existují úspěšnější léčby (hlavně s menšími vedlejšími účinky), které nejsou hrazeny standardně zdravotními pojišťovnami. Vlajkovou lodí je tzv. "biologická léčba".
• zdravotní pojišťovny přicházejí ročně o cca 30 miliard, o které je okradou nemocnice, protože ty dostávají bonusy za nákup mnohdy cíleně předražených léků, léčiv, zdravotního materiálu a přístrojů... Příklad: jedna nemocnice nakupuje lék za 10- Kč, druhá ten samý za 100,- Kč. To se potom vyplácejí bonusy!!! Co se děje s těmito penězi? To ví modrooranžová chobotnice.
• co na to třeba řekli bývalí ministři zdravotnictví a zároveň ředitelé nemocnic Heger a Ludvík? "Kryjí se z toho nerentabilní provozy..." Kdo kontroluje tyto prostředky? Kolik jich jde mimo účty? I méně inteligentního tvora napadne, no to je dlouhodobý organizovaný zločin pod záštitou státu.
• v roce 2003 jsem osobně jako dovozce léčiv z Francie informoval tehdejší oranžovou ministryni zdravotnictví MUDr. Součkovou o "bonusech" pro nemocnice..., no funguje to dodnes. (Těžko hodnotit, jak s informací naložila - v lednu 2005 byla obviněna z porušování povinnosti při správě cizího majetku a ze zneužití pravomoci veřejného činitele). Od Špidly po Sobotku!!! Uvidíme, co s touto causou provede státní zastupitelství, policie ji prošetřuje, nicméně odstraněním plk.Šlachty a zlikvidováním jediného schopného (nebonzujícího) policejního útvaru...???
• je nutné dostat do zdravotnictví další peníze, třeba připojištěním. Nebo těch zmíněných 30 miliard by postačilo na biologickou léčbu několika desítek tisíc pacientů ročně. Tedy mohly žít podstatně déle stovky tisíc lidí, kteří nedostali lepší léčbu, z důvodu nedostaktu financí.
• zajisté si pamatujete, jak politici Zaorálek a Hamáček hlásali před posledními parlamentními volbami "zdravotnictví zdarma a podobné nesmysly". Ano, zdarma je, ale ne nejkvalitnější (ta nejkvalitnější péče pro politiky a úplatkáře od zdravotních pojišťoven zdarma ano).

zdravotnictví pro všechny zdarma a podobná tvrzení je blábol oranžové chobotnice

Musíte se starat o své zdraví především sami