Jak se bránit "běžným vyšetřením", která nejsou nutná

MUDr. Timothy B. McCall

"Běžná" vyšetření jsou často nadbytečná. Mohou to být prostě vyšetření, která lékař předepisuje více ze zvyku než proto, že by pro ně byl nějaký dobrý důvod.  Ze studií o běžné lékařské péči vyplývá, že běžné laboratorní testy, jako je vyšetření cukru, sodíku, draslíku a vápníku v krvi se používají málo, přestože při předpokladu nějakého konkrétního problému je vhodné se na obsahy těchto prvků zaměřit.

A přitom tato běžná vyšetření jsou téměř zadarmo. Naopak běžné vyšetření EKG je zřejmě užitečné jen pro starší pacienty a pro lidi trpícími srdečními chorobami, i když je vhodné absolvovat alespoň jedno základní vyšetření v období středního věku. Dalším nevýznamným vyšetřením je rentgen hrudníku.

Jeden článek z vědeckých zpráv o vnitřním lékařství se odvolává na 15 zveřejněných studií, které hodnotily význam běžného rentgenování hrudníku, provedeného před operacemi a při začátku hospitalizace. Autoři došli k závěru, že rentgenování téměř nikdy nepomohlo lékařům při péči o tyto pacienty. Naopak zůstává faktem, že chybné závěry se vyskytovaly mnohem častěji, než ty, které vedly k úspěšné léčbě. Autoři těchto studií doporučili zastavení takového způsobu vyšetřování - doporučují provádět toto rentgenové vyšetření pouze v případě pacientů s příznaky hrudního onemocnění nebo před operací hrudi. Pokud se nevyskytují žádné příznaky, není rentgenování hrudníku nutné - ani pokud pacient kouří denně desítky cigaret.

Možný dosah zrušení nepotřebných rentgenování hrudníku je ohromný: odhadovaný počet těchto výkonů je 30 miliónů ročně ve všech nemocnicích USA, což stojí kolem 1,5 miliardy dolarů. Současně jde o zbytečné působení škodlivé radiace na pacienta.

Sám jsem zažil takovou situaci z první ruky. Když jsem měl na počátku mé praxe na štědrý večer službu v ordinaci první pomoci, přihodila se mně samotnému akutní příhoda se střevní infekcí. Ztratil jsem rychle velké množství tekutin, takže mě sestra položila na lůžko a postupně mi pomocí infuze bylo dodáváno několik litrů fyziologického roztoku. Pak mě posadili do kolečkového křesla a odvezli mě k telefonu, abych si mohl vyřídit své rodinné záležitosti. Už po několika minutách v sedu jsem cítil takovou slabost, že jsem málem omdlel. Bylo mi jasné, že mě musí převést do nemocnice ještě tuto noc.  Cestou na nemocniční oddělení zamířili zřízenci s mými nosítky na rentgen, aby mi byl proveden běžný snímek hrudníku. Nikdo se mě neptal, co si o tom myslím. Dokonce i v tom bídném stavu jsem si uvědomoval, že rentgen vůbec není potřeba. Byl jsem přece jinak zdravý nekuřák se střevní infekcí a vůbec jsem nekašlal. Zdvořile jsem tedy odmítl toto vyšetření. O den a půl nato už se můj stav zlepšil natolik, že jsem mohl odejít domů.

Jak se bránit invazivním vyšetřením, která nejsou nutná

Lékařská vyšetření jsou nákladná, často jsou nepříjemná nebo obtěžující a mohou vyvolat vedlejší účinky. Pokud je to nevyhnutelné, mohou někdy zachránit i život. Bohužel ale mnoho vyšetření není zapotřebí. Zde jsou některé náměty, které by vám mohly pomoci se ujistit, že vyšetření pro vás není nutné nebo zda není špatné:

• Ujistěte se, že váš lékař začal od důkladného obeznámení s vaším stavem a s prohlídkou, které mu zúží možnosti na výběr. Nedostatečný pohovor a prohlídka zvyšují pravděpodobnost nevhodných vyšetření. Až po těchto úvodních krocích má lékař podmínky pro odhad toho, co vám schází a pro doporučování vhodných vyšetření. Dávejte si pozor: sestry často obdrží vyšetření krve, EKG, nebo rentgenový snímek ještě předtím, než lékař vyhodnotí výsledky. Někdy sestry správně předvídají, co bude lékař vyžadovat, občas také ne. Zažil jsem případy, kdy sestra poslala pacienta na rentgen kolena, když byl potřeba snímek kotníku. Jindy zase pacient absolvoval několik vyšetření, když nebylo potřeba žádné. Úmysly sester jsou dobré - pokoušejí se šetřit pacientův i lékařův čas, ale výsledkem tohoto přístupu může být provedení nadbytečných vyšetření. S výjimkou urgentních případů radím zdvořile vyšetření odmítat, dokud není hotový důkladný pohovor a tělesná prohlídka.

• Snažte se absolvovat co nejméně vyšetření, aby byla určena diagnóza s rozumnou jistotou. Občas může váš lékař cítit dosti velkou jistotu pro vaši diagnózu, ale má sklon objednat další vyšetření "jen pro jistotu". To může být přiměřené, pokud je toho hodně v sázce - jako například při podezření na zhoubný nádor před doporučením chemoterapie. Pro většinu zdravotních potíží není přístup k diagnóze nazývaný "opasek i šle zároveň" (tzn. pojistit se dvojnásob, že vám nespadnou kalhoty) zrovna nejvhodnější. Avšak mnoho lékařů jakoby podporovalo krédo ČÍM VÍCE, TÍM LÉPE. Jestliže je možné shromáždit více výsledků bez většího rizika nebo nákladů, jako například s pomocí pečlivého pohovoru a prohlídky, může být takový jednoduchý přístup rozumnější. Ale zbytečná vyšetření nás stojí hodně - a nejedná se jen o finanční náklady.

• Nejlepším vyšetřením někdy může také být žádné vyšetření. Důležitou součástí práce lékaře je rozhodovat, zda pacientovy příznaky jsou vážné nebo zda není třeba si dělat starosti. Jestliže si pacient stěžuje, že jej bolí pravý loket vždy, když porcuje uzené maso, neměl by lékař předepisovat příliš mnoho vyšetření. Mnohokrát lidé popisují neobvyklé příznaky, které nevypadají závažně a tak není potřeba se tím příliš zabývat. Pokrčení rameny je možná nejlepší věc, kterou může lékař udělat. Pokud si však pacient stěžuje, že cítí ostrou bolest v břiše pokaždé, když jí uzené maso, je vhodné předepsat pár vyšetření, aby se věci vyjasnily.

Občas se také stává, že příznak, který nevypadá zpočátku nijak vážně, se ukáže být nakonec určujícím. Není ale prostě uvážlivé přehnaně reagovat na každý příznak spoustou vyšetření. V raných počátcích mnoha chorob mohou být příznaky zastřené, trvat krátce a neukazovat žádným určitým směrem. Není ještě vhodný čas, aby vyšetření poskytla abnormální výsledky. S postupem času se obraz stává jasnější a diagnózu je už možné stanovit.

Někteří pacienti mívají milióny příznaků. Je nepraktické a nepřiměřené provádět vyšetření kvůli každému z nich. Místo toho je tu možnost s pomocí promyšlených dotazů a správné prohlídky předepsat několik málo vyšetření, která pomohou udeřit hřebík na hlavičku. Jestliže není žádný důvod k obavám, je vždy možné naplánovat opakovanou návštěvu. Někdy je nejlepším postupem pozorné vyčkávání, občas také nazývané jako "cenný faktor času".

Lékaři jsou vedeni k tomu, aby uvažovali vědecky. Mnoho z nich předpokládá, že pro každý příznak musí existovat fyzický důvod, který lze doložit množstvím výsledků vyšetření, které se vymykají normálu. Pokud přihlédneme k současné situaci ve zdravotní péči, která je plná soudních žalob, přiklání se lékaři k názoru, že by měl přinejmenším vyhledávat fyzický důvod pro každý příznak něčeho chorobného. Ve svém vědeckém zápalu mnoho lékařů pomíjí úlohu psychologických a sociálních faktorů nemocí. Pokud se třeba jedná o mladou pacientku, která je nezaměstnaná, má problémy v manželství a cítí závratě, pak provedení velkého množství drahých vyšetření nebude zrovna nejlepší cestou, kudy se vydat dál.

Rozhodnout se, zda skutečně potřebujeme vyšetření

Zde jsou některá pravidla, kterými je dobré se řídit při zvažování rizik a přínosů navrhovaného vyšetření:

• Vyšetření by nemělo být vnímáno jako horší, než je nemoc. Jakékoliv invazivní vyšetření může vyvolat vedlejší účinek. Biopsie jater občas vede k masivnímu krvácení. Rentgen ledvin může uspíšit jejich selhání. Jednou jsem měl v péči staršího muže, který téměř zemřel, když dostal anafylaktický šok (jeden z nejvážnějších typů alergických reakcí) poté, co mu byla aplikována kontrastní látka před snímkováním hlavy. Jeho lékař přitom předepsal vyšetření kvůli depresi - to však odborníci nepovažují za dostatečný důvod - především pokud se má použít kontrastní látka. Naštěstí se jeho život podařilo zachránit dávkami adrenalinu a dalších látek, kterými bylo potřeba upravit jeho nebezpečně snížený tlak krve.

• Není vždy nejlepším řešením "provést vyšetření a mít jistotu." Někdy může dostat přednost i přijetí vzdálené šance, že něco bude dál fungovat i bez diagnózy, než riskovat vážné vedlejší účinky vyšetření. Jestliže máte pravděpodobnost 1:1000, že jde o zhoubný nádor a pravděpodobnost úmrtí na následky diagnostického vyšetření je 1:500, pak je pravděpodobně lepší toto vyšetření neprovádět.

• Naproti tomu i vyšetření s potenciálně vážnými vedlejšími účinky lze doporučit tehdy, když jsou přínosy převažující. Jestliže máte šanci 1:10, že trpíte na léčitelný zhoubný nádor a potřebné diagnostické vyšetření má pravděpodobnost úmrtí 1:500, jde o rozumné riziko, které lze podstoupit. A přestože je počítačový tomograf hlavy považován za nepřiměřený pro toho, kdo má jen symptomy deprese, pak v případě dalších symptomů ukazujících na mozkový nádor by bylo vhodné toto vyšetření podstoupit.

• Zkuste myslet jako hráč šachu. Dobří hráči předvídají nejméně šest dalších tahů, než učiní rozhodnutí. Pokud zvažujete možná rizika a přínosy vyšetření, uvažujte, co byste dělali, pokud by výsledkem vyšetření bylo něco chorobného. Ptejte se lékaře, co by nepravděpodobněji doporučoval. Pak se pokuste předvídat, jak se budete cítit. Pokud bude nález pozitivní, pokračovali byste dál k ještě invazivnějšímu vyšetření nebo k doporučované operaci? Jestliže si jste jistí, že byste takový následný krok odmítli, pak někdy dává smysl vyhnout se i prvnímu kroku.

• Vaše vlastní odhady mají největší význam. Když různí lidé dostanou stejné informace o rizicích a přínosech vyšetření, dospějí k rozdílným závěrům. Lidé se mezi sebou budou lišit s ohledem na důležitost, jakou přikládají na vyřešení nejistoty a jak přijmou riziko - ať už vyšetření podstoupí nebo se mu vyhnou.

Tady je příklad, který ukazuje, co mám na mysli: vezměme si třeba zdravého 35letého muže, který zaznamená malé krvácení na toaletním papíře po velké potřebě. Protože to pokládá za varovný příznak nádoru tlustého střeva, jde za svým lékařem. Ten zjistí hemoroidy a racionálně předpokládá, že to je příčinou krvácení. Lékař mu tedy sdělí, že takový nádor je u zdravých lidí v jeho věku vzácný, pokud se v rodině nic takového předtím nevyskytlo, ale nedá se to úplně vyloučit.

Aby si byl takový člověk jistý, že se nejedná o zhoubný nádor, musel by podstoupit sérii vyšetření, která jsou nepříjemná, nákladná a přestože patří k obecně bezpečnějším, nejsou úplně bez rizika. Pokud nepodstoupí tato vyšetření, bude muset přijmout s pravděpodobností asi 1:10 000 skutečnost, že má nediagnostikovaný nádor. Za těchto okolností by někteří lidé chtěli podstoupit vyšetření, zatímco jiní by to odmítli a viděli by velkou šanci, že se jich to netýká. Věc je v tom, že rozhoduje význam vlastního úsudku. Tady není žádná jednoznačná odpověď.

Pro muže, který je ve stejné situaci a má 65 let, by zřejmě každý lékař doporučil vyšetření, jelikož v tomto věku je nádor tlustého střeva častý. Naopak ve věku 25 let by taková vyšetření doporučilo jen málo lékařů, protože pravděpodobnost nádoru je mizivá. Doporučení, jak jednat je jasné v těchto krajních věkových kategoriích, ale je tady výrazná skupina, která se vyskytuje mezi nimi. V takovém případě různí lékaři doporučují rozdílné postupy. Mějte však na paměti, že lékařovo doporučení k vyšetření může být ovlivněno mnoha faktory, mezi které patří i obavy z možného obvinění ze zanedbání péče. Otázka by neměla znít: "Jak velkou nejistotu má váš lékař, když doporučuje vyšetření?". Spíše by to mělo být: "Jak velkou nejistotu mám já, když se mám rozhodnout?"

Rizika falešně pozitivního vyšetření

Pokud se seznamujete s překvapivými výsledky vyšetření, berte v úvahu, že abnormální výsledky občas signalizují i "falešnou pozitivitu", kdy se abnormalita objeví i přesto, že u vás nenastaly podmínky, vyvolávající pochybnosti. Falešné pozitivní výsledky by měly být spíše nazývány falešnými poplachy, protože nečekaná abnormalita může znepokojit jak lékaře, tak i pacienty.

Takovéto výsledky mohou rovněž vést k dalším zbytečným vyšetřením nebo k léčbě. Rád bych to ilustroval na případu z mé vlastní rodiny. Před několika lety mi zavolala moje sestra Debbie. Bylo to v pátek, ona plakala tak, že se z toho rozkašlala. Čekala své druhé dítě a právě byla informována svým porodníkem, že její dítě by mohlo trpět Downovým syndromem (vada, která se již od narození označuje jako mongolismus). Porodník doporučil, aby přišla hned v pondělí na amniocentézu (odběr plodové vody), při které se pomocí dlouhé jehly zapíchnuté skrze břišní stěnu odebírá tekutina pro genetické vyšetření dítěte. Debbie souhlasila s tímto postupem ještě předtím, než mi zavolala.

Lékař ji informoval, že jeden z testů krve na alfa fetoprotein (AFP) vykázal nízkou hodnotu, což naznačuje možnost přítomnosti Downova syndromu. Debbie z toho byla zničená, měla velké starosti o své děťátko a souhlasila s invazivním vyšetřením, které samo o sobě způsobuje předčasný porod s pravděpodobností 1:200 - a to i v případě zdravých dětí. Já jsem jí poradil, aby zrušila souhlas s tímto postupem, dokud nebudou známy výsledky opakovaného testu na AFP. Debbie poslechla moji radu. Následující pondělí si nechala udělat opakovaný test krve. Výsledek byl v normě a ona již nemusela podstoupit amniocentézu. Pak se narodila moje neteř Jacqueline, ze které je teď už plachá slečna s hnědýma očima, jež hochům lámou srdce.

Pokud testy podávají nečekané výsledky, nechte je opakovat ještě předtím, než se podrobíte nějaké invazivnější proceduře. Toto je pravidlo zdviženého palce, které jsem aplikoval, když jsem radil své sestře, aby zrušila souhlas s vyšetřením. A pokud máte jakékoliv pochybnosti o přesnosti výsledku z laboratoře, která test provedla, uvažujte o tom, že požádáte, aby opakované testování bylo provedeno někde jinde. Samozřejmě se může stát, že i výsledky opakovaného testu nebudou dobré.

Pokud však je mezi výsledky opakovaných testů větší rozdíl a v sázce je toho hodně, můžete požadovat další test. Byl tu, mimochodem, další problém v lékařově doporučení amniocentézy: před ní by mělo být napřed prováděno bezpečnější a šetrnější vyšetření. Hladiny AFP se během těhotenství všeobecně zvyšují. Pokud lékař mé sestry přecenil délku jejího těhotenství - což bývá častá chyba - mohla se důsledkem tohoto chybného odhadu očekávat vyšší hodnota AFP. Poslední komentář v časopise the New England Journal of Medicine doporučuje, aby ženy s nízkou hladinou AFP podstoupily ultrazvukové vyšetření, aby se potvrdil předpokládaný datum početí, stanovený lékařem. Podle autorů tohoto komentáře se díky mnohem bezpečnějšímu ultrazvukovému vyšetření dá vyhnout odběrům plodové vody zhruba u poloviny žen s nízkou hladinou AFP.

Nepřesné výsledky mohou být vyvolány mnoha okolnostmi. Po prvním vyšetření na AFP bychom se mohli ptát, co se stalo. Stěží lze dát přesnou odpověď, ale existuje mnoho možností. Mohla být třeba vychýlena kalibrace testovacího zařízení, když se vyhodnocoval první vzorek krve. Někdy může dojít i k záměně odebraných vzorků od více pacientů. Možná se i laborantka spletla při zápisu naměřené hodnoty. Všechny takové chyby se objevují - dokonce i častěji, než se většina lidí obává.

Existují i další vlivy, které ovlivní výsledky mnoha testů: jakým způsobem byl proveden odběr krve, jak dlouho byl vzorek uložen před provedením testu, kdy pacient naposled jedl, cvičil, jaké léky užívá. U většiny testů se nepřihlíží k vašemu věku, pohlaví, váze a výšce, přestože tyto mohou ovlivňovat výsledky. Častou chybou je předpokládat, že starší lidé budou mít obdobné výsledky, jaké odpovídají "normálnímu rozsahu", určenému podle mladších lidí. Chybný výsledek nemusí být nutně způsoben chybou v laboratoři. U mnoha nemocí se vyskytují částečné shody ve výsledcích u nemocných a zdravých lidí. Oddělovací čára určující normální stav musí být někde nastavena a rozhodnutí, kam ji umístit, vychází ze statistik. Mezní hodnoty bývají stanoveny tak, že odpovídají zdravým lidem s 95% pravděpodobností výskytu. Jinými slovy, zbývajících 5% zdravých lidí vykazuje výsledky mimo obvyklý rozsah. Najdou se i takoví, u kterých budou výsledky mimo normu pokaždé. To však neznamená, že by u nich bylo potřeba provádět další testy, aby byla odhalena příčina. Jestliže je pravděpodobnost vzniku problému vzdálená, není nutno podnikat nic dalšího.

Zdroj: www.drmccall.com