Informovaný souhlas s kolonoskopickým vyšetřením

podle § 28 an. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

Pacient:

Příjmení a jméno: ....................................................................................................

Datum narození: .....................................................................................................

Kód ZP .....................................................................................................................

ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ DOLNÍ ČÁSTI TRÁVICÍ TRUBICE (KOLONOSKOPIE)

Vážená paní, vážený pane, na základě zhodnocení Vašich obtíží a provedených vyšetření bylo indikováno vyšetření dolní části trávicího traktu – kolonoskopické vyšetření. Toto vyšetření umožňuje diagnostikovat choroby tlustého střeva a v některých případech i části střeva tenkého.

·         Co je to kolonoskopie? Kolonoskopie je endoskopické vyšetření, které slouží k zobrazení především tlustého střeva. Provádí se pomocí ohebné sondy s optickým – video systémem neboli videoendoskopem. Endoskop lékař konečníkem postupně zavede do míst, kde tenké střevo ústí do střeva tlustého. Vyšetření trvá v průměru 30- 50 minut, v některých případech zvláště u léčebných (terapeutických) výkonů i déle.

·         Kolonoskopie je invazivní výkon, proto je k jeho provedení nutný Váš výslovný a informovaný souhlas. Před jeho udělením musíte být zcela a pro Vás srozumitelným způsobem informován/a o povaze výkonu a eventuálních rizicích. Lékař Vám sdělí všechny potřebné podrobnosti a vysvětlí Vám veškeré nejasnosti. Proto se ptejte tak dlouho, dokud nebudete vše potřebné vědět a výkonu i jeho indikaci a přínosu dobře a jasně rozumět. Informovaný souhlas bude součástí Vaší zdravotnické dokumentace .

·         Příprava k vyšetření: Dieta - viz poučení o dietě .

7 dní před vyšetřením je nutné vysadit preparáty obsahující železo (Ferronat, Sorbifer durules, atd.).

5 dní před vyšetřením konzumujte pouze bezezbytkovou stravu .

Odpoledne před vyšetřením vypijte vyprazdňovací roztok dle návodu. Vyprazdňovací roztok je vhodné hojně zapíjet tekutinami.

Medikace: Pacienti užívající Anopyrin, Acylpyrin, Clopidogrel (Plavix, Trombex) a podobné léky by je měli vysadit týden před vyšetřením. Pacienti užívající léky ovlivňující krevní srážlivost jako je například Warfarin (Lawarin), Prasugrel (Efient) a další antikoagulancia, jako je např. Pradaxa, Arixtra, Xarelto, musí informovat vyšetřujícího lékaře o této medikaci. V případě plánovaného terapeutického výkonu bude nutné Warfarin vysadit (minimálně týden) před vyšetřením a v indikovaných případech jej nahradit podáváním nízkomolekulárního heparinu. Poraďte se prosím s Vaším ošetřujícím lékařem. Vždy je nutné před vyšetřením doplnit vyšetření krve (krevní obraz, koagulační vyšetření - aPTT a Quick). Informujte, prosím, sestru či vyšetřujícího lékaře o případných alergických reakcích na léky a o závažných onemocněních, pro která jste léčen. Důležitá je i informace o případném zeleném zákalu – glaukomu.

·         Vyšetření v analgosedaci   - viz informovaný souhlas

·         Vlastní vyšetření: Po této přípravě Vám již lékař zavede přístroj konečníkem postupně do oblasti vyústění tenkého střeva do tlustého. Během vyšetření Vám budeme vpravovat vzduch do zažívacího traktu z důvodu dobré přehlednosti sliznic a event. chorobných změn. Při některých manévrech je vykonáván tlak rukou na břišní stěnu k usnadnění postupu přístroje. Podle průběhu vyšetření může vyvstat nutnost otočit Vás z levého boku na záda nebo na pravý bok. Při vytahování přístroje je znova prohlédnuta sliznice, případně provedeny léčebné výkony. Při vyšetření bude monitorována Vaše tepová frekvence, TK a nasycení krve kyslíkem (pulsní oxymetrie).

·         Diagnostické a léčebné (terapeutické) zákroky během vyšetření

     Biopsie – odběr drobných vzorků sliznice k histologickému nebo mikrobiologickému vyšetření speciálními klíšťkami. Odběr je zcela nebolestivý.

     Polypektomie – snesení slizničního útvaru – polypu. Zákrok se provádí polypektomickou kličkou za použití elektrokoagulačního přístroje.

    Endoskopická slizniční resekce (EMR) – je endoskopický výkon sloužící k odstranění plošných lézí, polypů a drobných nádorů. Za použití kliček a dalšího speciálního instrumentaria je plošná léze seříznuta.

      Klipování – aplikace speciálních klipů k ošetření slizničních perforací nebo zástavě krvácení.

      Opich – aplikace léčiv do sliznice speciální endoskopickou jehlou.

·          Komplikace: Absolutní bezrizikovost jakéhokoliv vyšetření nemůže zaručit žádný lékař. Tento výkon je stejně jako ostatní endoskopická vyšetření velmi bezpečný.

Teoretická rizika mohou být:

    Celkové komplikace: reakce na podané léky, dechové, oběhové komplikace.

·         Endoskopické komplikace: nejzávažnější je proděravění zažívacího traktu, krvácení, případně bakteremie a sepse (vyplavení bakterií do oběhu). Tyto komplikace si mohou vyžádat další hospitalizaci a léčení, případně operační výkon. Riziko komplikací se zvyšuje, pokud je prováděn terapeutický výkon (biopsie, polypektomie, EMR, opichy apod.) nebo je vyšetření prováděno akutně (jedná se zejména o případy s akutním krvácením do zažívacího traktu, spojené s odstraněním cizích těles apod.). Mohou se projevovat zejména náhlým krvácením ze zažívacího traktu a bolestmi břicha.

·         Alternativní postup: Alternativou je RTG vyšetření ( irrigografie, CT kolonografie) s podáním kontrastní látky.

·         Po vyšetření: Po diagnostickém vyšetření 2 hodiny nejezte a nepijte. Pokud byla aplikována uklidňující injekce, nesmíte vzhledem k omezení Vašich reakcí během následujících 8 hodin řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje.

·         Prohlášení lékaře: Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta (zákonného zástupce) srozumitelným způsobem informoval o jeho zdravotním stavu (o zdravotním stavu osoby jím zastupované) a o veškerých shora uvedených skutečnostech, plánovaném vyšetření, léčebném postupu, a to včetně upozornění na možné komplikace.

V ........................... dne …………................. podpis a jmenovka lékaře

...............................................................

· Souhlas pacienta (zákonného zástupce): Já, níže podepsaný, prohlašuji, že jsem byl lékařem srozumitelně informován o svém zdravotním stavu (o zdravotním stavu osoby mnou zastupované) a o veškerých shora uvedených skutečnostech: o navrhované léčbě, o možných výhodách a rizicích navrhované léčby, o možných alternativách a o problémech, které je možno očekávat v průběhu úzdravy. Údaje a poučení mi byly lékařem sděleny a vysvětleny, porozuměl jsem jim a měl jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly lékařem zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením vyšetření, léčebným postupem (viz výše), včetně provedení dalších zdravotních výkonů, pokud by jejich neprovedení bezprostředně ohrozilo můj život nebo zdraví. Jako zákonný zástupce prohlašuji, že v přiměřeném rozsahu a formě bylo poučení poskytnuto osobě mnou zastupované. Současně také prohlašuji, že jsem lékaři sdělil všechny mně známé důvody, které by mohly zkomplikovat klidný průběh zdravotního výkonu (zejména užívané léky, alergie a všechna přidružená onemocnění).

V ........................ dne .............................. podpis pacienta (zákonného zástupce / svědka)*

............................

*Nehodící se škrtněte