Doporučené postupy pro praktické lékaře při léčbě lymské boreliózy

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

Reg. č. o/020/057

Lymeská borelióza

Autor:        MUDr. Pavel Dlouhý

Gesce:    odborná společnost infekčního lékařství

Oponenti:   Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., MUDr. Petr Herle

LYMESKÁ BORRELIÓZA

Infekční onemocnění vyvolané baktériemi Borrelia afzelii, Borrelia garinii a vzácně Borrelia burgdorferi postihuje nejčastěji kůži, nervový systém, klouby, srdce. Je přenášeno zejména klíšťaty, jejich přisátí ale nemusí pacient zpozorovat a epidemiologická anamnéza je potom negativní.

Erythema migrans

charakteristika

vzniká obvykle za 3-30 dnů od přisátí klíštěte, typický je několikadenní odstup mezi přisátím klíštěte a vznikem erytému,
zarudnutí je ploché, homogenní nebo s prstencovitým lemem, šíří se do periferie a v centru bledne. Průměr erytému je obvykle nad 5cm, mnohdy dosahuje značných rozměrů,
vznik erytému mohou provázet celkové chřipkové příznaky s bolestmi hlavy, kloubů a svalů, s únavou a subfebrilitami.

diagnostický postup

klinické vyšetření: vzhled erytému je obvykle typický a určující,
laboratorní vyšetření je negativní, protože protilátky se objevují za 3-6 týdnů,
je třeba odlišit nespecifickou zánětlivou reakci, která vzniká bezprostředně po přisátí klíštěte.

léčebný postup

cílem léčby není vymizení erytému (vymizí i bez léčby), ale prevence diseminace borrelií a rozvoje dalších stádií lymeské borreliózy,
lékem volby dospělých a dětí od 8 let věku je doxycyklin 2x100mg, vždy po jídle, pacienta je nutné upozornit na možnost zažívacích obtíží a zákaz slunění pro fotosenzibilizaci,
osobám alergickým na tetracyklinová antibiotika, těhotným ženám a dětem se podává amoxicillin 3x500mg (50mg/kg a den). Pro pacienty alergické na penicilín je určen azitromycin 1x500mg (10mg/kg) nebo cefuroxim-axetil v dávce 2x500mg (20-30mg/kg a den),
antibiotika podáváme 14 dnů, azitromycin nejméně 10 dnů,
dispenzarizace: 2 roky, s kontrolami klinického stavu vždy po 3-6 měsících. Vyšetřování protilátek při kontrolách není nutné, séropozitivita není známkou přetrvávající infekce ani důvodem k opakování léčby.

Lymeská neuroborrelióza

charakteristika

časná neuroborrelióza pod obrazem aseptické meningitidy, kraniální neuritidy s obrnami hlavových nervů, Bannwarthova syndromu,
pozdní neuroborrelióza zahrnuje chronickou progresivní encefalitidu a chronickou asymetrickou polyneuritidu.

diagnostický postup

podezření na neuroinfekci při známkách meningeálního dráždění, obrnách hlavových nervů, příznacích radikulitidy (kořenové bolesti, chabé parézy), centrálních spastických parézách, mozečkových příznacích, organickém psychosyndromu,
nutné vyšetření likvoru a léčba za hospitalizace na infekčním případně nervovém oddělení.

Lymeská artritida

charakteristika

pozdní projev borreliózy s intermitentním průběhem (epizody artritidy trvající týdny až měsíce odděleny obdobími remise trvající týdny až roky),
postižení typicky mono- či oligoartikulární (1-3 klouby), migrující (postupně zánět různých kloubů) a asymetrické.

diagnostický postup

pacienta s podezřením na lymeskou artritidu odesíláme k vyšetření a další léčbě do revmatologické a infekční ambulance.

Ostatní projevy lymské borreliózy

borreliový lymfocytom: modravě červený kožní infiltrát podobný nádoru nejčastěji na ušních lalůčcích a bradavkách,
lymeská karditida: atrioventrikulární blok 1., 2. až 3. stupně, při kompletní a-v blokádě se synkopou,
oční manifestace: zejména konjunktivitida, iridocyklitida a chorioiditida,
acrodermatitis chronica atrophicans: pozdní projev na akrálních částech končetin vedoucím ke vzniku atrofických ložisek vzhledu cigaretového papíru.

diagnostický postup

diagnózu a léčbu těchto pacientů zajišťuje infektolog, dermatolog, kardiolog, oftalmolog.

Sérologické vyšetření u lymeské borreliózy

k rutinnímu vyšetření vyhledávací testy ELISA, často falešně pozitivní výsledky způsobené laboratorní chybou, přítomností jiné spirochetové infekce (syfilis, leptospiróza) či spirochet v dutině ústní, pozitivním revmatoidním či antinukleárním faktorem, při EBV infekci,
pozitivní výsledky ELISA testu konfirmovat metodou Western blot
protilátky proti borreliím má 5-10% zdravých osob, séropozitivita bez klinických příznaků se proto neléčí,
po nákaze a přeléčení přetrvávají protilátky i řadu let, výše titru neposkytuje žádné informace o závažnosti onemocnění, aktivitě infekce, úspěchu léčby ani prognóze.

Prevence

není dostupná očkovací látka, která by chránila před infekcí evropskými kmeny borrelií,
vhodné oblečení do přírody, používání repelentů, důkladná prohlídka těla po návratu domů a odstranění přisátého klíštěte co nejdříve,
preventivní podání antibiotika při každém přisátí klíštěte se nedoporučuje s výjimkou těhotných žen.

Personální a technické předpoklady

diagnostiku a léčbu erythema migrans provádí ambulantně praktický lékař, dermatolog nebo specialista na přenosné nemoci,
při podezření na ostatní formy lymeské borreliózy odesílá praktický lékař pacienta do ambulance nebo na lůžkové oddělení v oboru přenosných nemocí, kožního lékařství, neurologie, revmatologie, kardiologie a oftalmologie.

Více: